Cancer de cabeza y cuello sintomas

Bradley A. Schiff

, MD, Montefiore Medical Center, The University centro de salud of Albert Einstein College of Medicine


El cáncer de cabeza y cuello sy también desarrolla en casi 65.000 personas en los usa cada año. Salvo en el caso dy también la piel y la glándula tiroides, > 90% dy también los cánceres de la cabeza y el cuello está representado por carcinomas espinocelulares (epidermoides); el resto son adenocarcinomas, sarcomas, y linfomas.

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Sitios menos comunes incluyen la nasofaringy también Cáncer nasofaríngeo El carcinoma epidermoide es el cáncer más muy habitual dy también la nasofaringe. Los síntomas aparecen en forma tardía y consisten en secreción nasal sanguinolenta unilateral, obstrucción nasal, hipoacusia... obtenga más incapacitación , la cavidad nasal y los senos paranasales Cáncer de senos paranasales El cáncer de los senos paranasales (SPN) es poco frecuente. Generalmente es un carcinoma epidermoide, mas también puede ser un adenocarcinoma, y ocurre con mayor frecuencia en los senos maxilares... obtenga más información , la hipofaringy también Carcinoma epidermoidy también orofaríngeo El carcinoma epidermoide de la orofaringy también sy también refiere al cáncer dy también la amígdala, la base y el tercio posterior dy también la lengua, el paladar blando, y las paredes posteriores y laterales de la faringe... obtenga más incapacitación y las glándulas salivales Tumores dy también las glándulas salivales casi todos y cada uno de los tumores dy también las glándulas salivales son benignos y aparecen en las glándulas parótidas. El signo más común es la presencia dy también una masa salival indolora y sy también evalúa a través de biopsia... obtenga más incapacitación

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La incidencia del cáncer dy también cabeza y cuello acrecenta con la edad. Aunquy también la mayor parte dy también los pacientes tienen entre 50 y 70 años, la incidencia en pacientes jóvenes es cada vez mayor en relación con los cánceres (sobre todo orofaríngeos Carcinoma epidermoidy también orofaríngeo El carcinoma epidermoidy también de la orofaringy también se refiery también al cáncer de la amígdala, la base y el tercio posterior de la lengua, el paladar blando, y las paredes siguientes y laterales dy también la faringe... obtenga más información ) causados por infección por el papilomavirus humano Infección por Papilomavirus Humano (HPV) El papilomavirus humano (HPV) caestados unidos verrugas. Ciertos tipos caemplean verrugas en la piel y otros producen verrugas genitales sobreelevadas o planas (lesiones de la piel o las membranas mucosas... obtenga más información (HPV). El cáncer de cabeza y cuello es más muy habitual en los hombres que en las mujeres, por lo menos en party también por el hecho de que los fumadores varones siguen superando a las mujeres que fuman y porque la infección oral por HPV es más frecuente en los hombres.


La enormy también mayoría de pacientes, 85% o más, con cáncer dy también la cabeza y cuello tienen antecedentes dy también alcoholismo o tabaquismo. Los consumidores habituales de tabaco y alcohol a largo plazotienen casi cuarenta veces mayor peligro de desarrollar carcinoma epidermoide. Otras causas probables son el hábito dy también aspirar o mascar tabaco, la exposición a la luz solar, las radiografías anteriores de cabeza y cuello, ciertas infecciones virales, la mala adaptación de las prótesis dentales, la candidiasis crónica y la mala higiene bucal. En la India, el cáncer bucal es muy frecuente, tal vez debdesquiciado al hábito dy también mascar betel quid (una mezcla de sustancias, también famosa como paan). La exsituación prolongada a la luz solar y el uso dy también productos derivados del tabaco son las causas principales del carcinoma espinocelular del labio inferior.


La infección por el papilomavirus humano (HPV) Infección por Papilomavirus Humano (HPV) El papilomavirus humano (HPV) cae.u. Verrugas. Algunos tipos cautilizan verrugas en la piel y otros generan verrugas genitales sobreelevadas o planas (lesiones de la piel o las membranas mucosas... obtenga más información sy también asocia con carcinoma epidermoide dy también cabeza y cuello, sobry también todo el cáncer orofaríngeo Carcinoma epidermoide orofaríngeo El carcinoma epidermoide de la orofaringy también se refiere al cáncer dy también la amígdala, la base y el tercio siguiente dy también la lengua, el paladar blando, y las paredes siguientes y laterales dy también la faringe... obtenga más incapacitación . Pese a la disminución en el consumo de tabaco en las últimas 2 décadas, la incidencia del cáncer orofaríngeo ha aumentado, debido al incremento del cáncer relacionado con el HPV. El mecanismo dy también la formación dy también tumores mediada por virus parecy también ser diferente dy también los mecanismos relacionados con el tabaco.


Los pacientes quy también en el pasado fueron tratados con radiación para el acné, el exceso dy también vello facial, el incremento dy también tamaño del timo o las amígdalas y las adenoides hipertróficas están predispuestos a cánceres de tiroides Cáncer de tiroides Hay 4 tipos generales dy también cáncer dy también tiroides. La mayor parte de los cánceres de tiroides se manifiestan en forma dy también nódulos asintomáticos. Rara vez, las metástasis en los ganglios linfáticos... obtenga más información y glándulas salivale Tumores de las glándulas salivales casi todos los tumores de las glándulas salivales son benignos y asemejan en las glándulas parótidas. El signo más muy común es la presencia dy también una masa salival indolora y sy también evalúa a través de biopsia... obtenga más incapacitación

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s y a tumores salivales benignos.


El virus dy también Epstein-Barr Mononucleosis infecciosa La mononucleosis infecciosa sy también deby también a la infección por el virus Epstein-Barr (EBV, virus herpes humano tipo 4) y se manifiesta con cansancio, fiebre, faringitis y adenopatías. El cansancio puede... obtenga más información

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participa en la patogenia del cáncer nasofaríngeo Cáncer nasofaríngeo El carcinoma epidermoide es el cáncer más muy habitual dy también la nasofaringe. Los síntomas aparecen en forma tardía y consisten en secreción nasal sanguinolenta unilateral, obstrucción nasal, hipoacusia... obtenga más información , y las determinaciones séricas de ciertas proteínas de este virus pueden ser biomarcadores de recidiva.


Las manifestaciones del cáncer de cabeza y cuello dependen en gran medida dy también la localización y la extensión del tumor. Las manifestaciones iniciales comunes de los cánceres dy también cabeza y cuello incluyen


La otalgia es un síntoma que a menudo se pasa por alto y que por lo general representa el dfragancia referido del tumor primario. Asimismo es frecuenty también la pérdida de peso causada por alteraciones en la alimentación y la odinofagia.


La exploración física sistemática (que incluye el examen bucal completo) es la mejor forma de detectar cánceres precozmente, antes de que sy también hagan sintomáticos. Existen equipos comerciales para tomar biopsias por cepillado quy también ayudan a advertir los cánceres bucales. Todo pacienty también con cualquier síntoma de cabeza y cuello (p. Ej., dfragancia de garganta, ronquera, otalgia) quy también dura > dos a 3 semanas debe ser derivado dy también modo inmediato a un especialista de cabeza y cuello para realizar una fibrolaringoscopia flexible para evaluar la laringe y la faringe.


El diagnóstico terminante requiery también la realización de una biopsia. Sy también utiliza aspiración con aguja fina para una masa en el cuello Masa cervical Los pacientes o sus familiares pueden notar una masa en el cuello o el médico puedy también descubrirla durfrente a la exploración habitual. La masa cervical puedy también ser indolora o dolorosa, según la causa... obtenga más incapacitación ; es bien tolerada, precisa y, a diferencia dy también una biopsia abierta, no afecta las futuras opciones dy también tratamiento. Las lesiones orales son evaluadas con una biopsia incisional o una biopsia por cepillado. En las lesiones de la nasofaringe, orofaringe, o laríngeas sy también hace biopsia endoscópica.


Los estudios por la imagen (TC, RM, o PET/TC) asisten a deacabar la extensión del tumor primario, la afectación de estructuras adyacentes, y la diseminación a los ganglios linfáticos cervicales.


Los cánceres de cabeza y cuello sy también estadifican según el tamaño y el sitio del tumor primario (T), el número y el tamaño de las metástasis a los ganglios linfáticos cervicales (N) y la patentiza de metástasis a distancia (M) (uno Referencias de estadificación El cáncer de cabeza y cuello se desarrolla en prácticamente 65.000 personas en los usa cada año. Salvo en el caso dy también la piel y la glándula tiroides, > 90% de los cánceres de la cabeza y el... obtenga más información , dos Referencias de estadificación El cáncer de cabeza y cuello se desarrolla en casi 65.000 personas en los e.u. Cada año. Salvo en el caso dy también la piel y la glándula tiroides, > 90% dy también los cánceres de la cabeza y el... obtenga más información ). Para el cáncer orofaríngeo Carcinoma epidermoidy también orofaríngeo El carcinoma epidermoide de la orofaringe se refiere al cáncer de la amígdala, la basy también y el tercio posterior dy también la lengua, el paladar blando, y las paredes siguientes y laterales dy también la faringe... obtenga más incapacitación , asimismo se tiene en cuenta el estado de la serología del HPV. Para la estadificación, suelen ser necesarios estudios por imágenes con TC o RM y habitualmente PET.


La estadificación clínica (cTNM) sy también basa en los resultados del examen físico y las pruebas efectuadas antes dy también la cirugía. La estadificación anatomopatológica (pTNM) se fundamenta en las peculiaridades anatomopatológicas del tumor primario y el número de ganglios positivos encontrados durfrente a la cirugía.


La extensión extraganglionar se incorpora en la categoría "N" para el cáncer metastásico a los ganglios cervicales. El diagnóstico clínico dy también la extensión extraganglionar sy también basa en el hallazgo dy también evidencias de extensión extraganglionar macroscópica duranty también el examen físico junto con pruebas dy también diagnóstico por imágenes quy también confirman el hallazgo. La extensión anatomopatológica extraganglionar sy también define como la evidencia histológica dy también tumor en un ganglio linfático que se extiende a través de la cápsula ganglionar hasta el tejloco conectivo circundante, con o sin reacción estromal asociada.


El pronóstico del cáncer dy también cabeza y cuello varía mucho en función del tamaño del tumor, la ubicación primaria, la etiología, y la presencia dy también metástasis regionales o a distancia. Por lo general, el pronóstico es conveniente si el diagnóstico se efectúa dy también manera precoz y el tratamiento es oportuno y adecuado.


Los cánceres de cabeza y cuello primero invaden localpsique y después dan metástasis a los ganglios linfáticos cervicales regionales. La diseminación a los ganglios linfáticos regionales está en parte relacionada con el tamaño del tumor, la extensión y la agresividad y reducy también la supervivencia global a casi la mitad. Las metástasis a distancia (con mayor frecuencia a los pulmones) tienden a ser tardías, en general en pacientes con enfermedad avanzada. Las metástasis a distancia reducen en gran medida la supervivencia y sólo pocas veces se logra la curación.


La enfermedad local avanzada (un criterio para el estadio T avanzado), con invasión dy también músculo, hueso o cartílago, asimismo disminuye significativamente la tasa de curación. La diseminación perineural, puesta de manifiesto por el dolor, la parálisis o el adormecimiento, indica un tumor de gran malignidad, asociado con metástasis ganglionar, y tiene un pronóstico menos conveniente que una lesión similar sin invasión perineural.


Con el tratamiento adecuado, la supervivencia a cinco años puedy también ser del 90% para el estadio I, del 7cinco al 80% para el estadio II, del 4cinco al 75% para el estadio III y de hasta el 50% para el estadio IV. Las tasas de supervivencia presentan grandes variaciones según el sitio primario y la etiología. Los cánceres laríngeos del estadio I tiene una tasa de supervivencia excelente cuando se comparan con los dy también otros sitios. Los cánceres orofaríngeos causados por HPV tienen un pronóstico significativapsique mejor en comparación con los tumores dy también orofaringe ocasionadas por el tabaco o el alcohol. Debido a quy también el pronóstico entry también los cánceres orofaríngeos HPV-positivos y HPV-negativos es diferente, sy también debe hacer estudio de HPV en todos y cada uno de los tumores de la orofaringe.


Los principales tratamientos para el cáncer dy también cabeza y cuello son la cirugía Cirugía para el cáncer La cirugía es la terapia más vieja y eficiente contra el cáncer. Puede usarse sola o en combinación con otras modalidades (véasy también asimismo Generalidades sobre el tratamiento oncológico). El tamaño... obtenga más incapacitación y la radiación Radioterapia para el cáncer La radioterapia puedy también curar abundantes cánceres (véase también Generalidades sobre el tratamiento oncológico), en particular los quy también están localizados o que pueden ser abarcados absolutamente en... obtenga más incapacitación . Estas modalidades pueden usarsy también solas o en combinación con quimioterapia. Muchos tumores, independientepsique de la localización, responden dy también manera parecido a la cirugía y a la radioterapia, lo que permity también estimar otros factores, como la preferencia del paciente o la morbilidad concreta dy también la localización, para seleccionar el tratamiento.


Sin embargo, en ciertas localizaciones hay clara superioridad dy también una modalidad. Por ejemplo, la cirugía es mejor para la enfermedad en estadio temprano quy también implica la cavidad oral, pues la radioterapia tieny también el potencial de caemplear osteorradionecrosis mandibular. La cirugía endoscópica sy también está utilizando con mayor frecuencia; en determinados cánceres de cabeza y cuello, tiene tasas dy también curación similares o mejores quy también las cirugía a cielo abierto o la radiación, y su morbilidad es significativamente menor. Los tratamientos endoscópicos son los más utilizados para la cirugía dy también laringe y por norma general aplican láser para hacer los cortes. Los abordajes endoscópicos también sy también están utilizando en el tratamiento dy también tumores sinonasales seleccionados.

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Si se elige la radioterapia como primer tratamiento, sy también aplica en el sitio primario y en ocasiones en forma bilateral en los ganglios linfáticos cervicales. El tratamiento dy también los ganglios linfáticos, sea por radiación o cirugía, está determinado por el sitio primario, los criterios histológicos y el peligro dy también enfermedad ganglionar. Las lesiones en etapa temprana a menudo no redesean tratamiento de los ganglios linfáticos, que es necesario en las lesiones más avanzadas. Los sitios dy también la cabeza y el cuello ricos en vasos linfáticos (p. Ej., orofaringe, supraglotis) por norma general redesean de radiación de los ganglios linfáticos, independientemente dy también la etapa del tumor, mientras que quy también los sitios con menor número de vasos linfáticos (p. Ej., dy también la laringe) generalmente no redesean radiación linfática en estadio temprano. La radioterapia dy también intensidad modulada (IMRT) administra la radiación a un área muy específica, lo que podría reducir los efectos adversos sin comprometer el control del tumor.


La enfermedad en estadio avanzado (estadios III y IV) frecuentemente requiere varias modalidades terapéuticas quy también incorporan algún tipo de combinación dy también quimioterapia, radioterapia y cirugía. La invasión a hueso o cartílago exige la resección quirúrgica del sitio primario y, en general, dy también los ganglios linfáticos regionales debloco al alto peligro de diseminación ganglionar. Si el sitio primario sy también trata en forma quirúrgica, ahora sy también efectúa la radiación posoperatoria a los ganglios linfáticos cervicales si hay peculiaridades de alto riesgo, como varios ganglios linfáticos con cáncer o extensión extracapsular. Acostumbra a preferirse la radiación posoperatoria respecto de la preoperatoria puesto que los tejidos irradiados curan mal.


Estudios recientes han mostrado que el agregado de quimioterapia a la radioterapia adyuvante al cuello mejora el control regional del cáncer y mejora la supervivencia. Sin embargo, este enfoquy también cae.u. Esenciales efectos adversos, como un incremento dy también la disfagia y supresión de la médula ósea, con lo que la decisión de incorporar quimioterapia deby también ser cuidadosamente considerada.


El carcinoma epidermoide avanzado sin invasión ósea a menudo se trata con quimioterapia y radioterapia concomitantes. Si bien este enfoque es conservador dy también órganos, la combinación de quimioterapia con radioterapia duplica la tasa de toxicidad aguda, sobre todo la disfagia intensa. La radiación sola puedy también usarse para los pacientes debilitados con enfermedad avanzada quy también no pueden tolerar las secuelas dy también la quimioterapia y tienen un riesgo demasiado alto para aguantar una anestesia general.


La quimioterapia casi jamás se utiliza como tratamiento primario para la curación. La quimioterapia primaria sy también reserva para los tumores quimiosensibles, como el linfoma de Burkitt Linfoma dy también Burkitt El linfoma dy también Burkitt es un linfoma de linfocitos B agresivo que afecta a pequeños y adultos. Hay formas endémicas (africanas), esporádicas (no africanas) y relacionadas con inmunodeficiencia.... obtenga más información

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, o para los pacientes que tienen metástasis generalizadas (p. Ej., hepáticas o pulmonares). Varios fármacos (cisplatino, fluorouracilo, bleomicina y metotrexato) proporcionan alivio para el dfragancia y reducen el tumor en pacientes que no pueden ser tratados con otros métodos. La respuesta puede ser inicialmente buena, pero no es duradera y el cáncer prácticamente siempre regresa. Los medicamentos de acción específica, como el cetuximab, se utilizan poco a poco más en lugar de los quimioterápicos tradicionales para pacientes seleccionados, mas los datos de eficacia hasta ahora son limitados.


Debdesquiciado a quy también el tratamiento del cáncer de cabeza y cuello es tan complejo, es esencial una planificación multidisciplinaria. Lo ideal es quy también cada pacienty también sea evaluado por un comité formado por miembros dy también todas y cada una de las disciplinas de tratamiento, incluyendo radiólogos y patólogos, para arribar a un acuerdo acerca del mejor tratamiento. Una vez determinado el tratamiento, este debe ser coordinado por un equipo quy también incluya cirujanos ORL y reconstructivos, oncólogotipos médicos y radiólogos, patólogotipos del habla y del lenguaje, dentistas y nutricionistas.


Los cirujanos plásticos y reconstructivos juegan un papel cada vez más importante. El uso de colgajos de transferencia de tejorate libry también ha permitido la reconstrucción funcional y estética de los defectos; esto mejora significativamente la calidad de vida del pacienty también tras los procedimientos que ya antes causaban una gran morbilidad. Los sitios donya antes comunes usados para la reconstrucción incluyen el peroné (a menudo usado para reconstruir la mandíbula), la cara radial del antebrazo (comúnpsique usado para la lengua y piso dy también la boca), y la cara anterolateral del muslo (a menudo utilizado para la reconstrucción dy también la laringy también o faringe).


El manejo dy también los tumores que recidivan después del tratamiento es complejo y tiene complicaciones probables. Una masa palpable o una lesión ulcerada con edema o dolor en el sitio primario después del tratamiento sugiery también un tumor persistente. A estos pacientes es necesario realizarles TC (con cortes delgados) o RM.


En caso dy también recidiva local después del tratamiento quirúrgico, hay que resecar todos los planos cicatrizales y los colgajos reconstructivos junto con el cáncer residual. Puedy también realizarsy también radioterapia o quimioterapia, aunque tienen eficacia limitada. Los pacientes con recidiva tras la radioterapia, son tratados dy también manera óptima con cirugía. Algunos pacientes pueden beneficiarse con tratamientos dy también radiación adicionales, aunquy también este método tieny también un alto peligro de efectos adversos y se debe hacer con cuidado. Los inhibidores del punto dy también control inmunitario Inmunoterapia y también inhibidores concretos dy también la respuesta inmuny también Pueden dirigirsy también una serie dy también intervenciones inmunitarias, tanto pasivas como activas, contra las células tumorales. (Véasy también también Inmunoterapias). En la inmunoterapia celular pasiva sy también infunden... obtenga más información pembrolizumab y nivolumab están disponibles para la enfermedad recurrente o metastásica resistente a la quimioterapia basada en platino, mas los datos sobry también la eficacia que mostraron mejoría hasta el momento sy también limitan a ensayos clínicos pequeños.


El dfragancia es un síntoma frecuenty también en los pacientes con cáncer dy también cabeza y cuello y debe ser tratado de manera adecuada. La cirugía o la radiación paliativas pueden aliviar el dfragancia transitoriamente, y en el 30 al 50% dy también los pacientes, la quimioterapia puedy también producir mejoría, que tieny también una media dy también duración de 3 meses. Para supervisar el dolor, es fundamental un abordaje gradual, como lo recomienda la Organización Mundial de la Salud. El dolor intenso debe tratarsy también con la participación de un especialista en cuidados paliativos y tratamiento del dolor.


El tratamiento sintomático adecuado es esencial para tratar el dolor, la dificultad para comer, la obstrucción por las secreciones y otros problemas. Es necesario establecer con claridad directivas por adelantado Instrucciones por adelantado Las instrucciones por adelantado son documentos legales quy también amplían el control de una persona sobre las decisiones de la atención médica caso de que se vuelva incapacitada. Se llaman indicaciones... obtenga más información con relación a la asistencia del paciente.


todos los tratamientos oncológicos tienen complicaciones potenciales y secuelas esperadas. Puesto que muchos tratamientos tienen tasas de curación similares, la elección de la modalidad sy también basa en gran parte en las diferencias, reales o percibidas, en las secuelas.


si bien sy también cree que la cirugía produce la mayor morbilidad, muchos procedimientos no provocan una afección estmoral o funcional significativa. Los procedimientos y las técnicas dy también reconstrucción cada vez más complejos, como prótesis, injertos, colgajos pediculados regionales y colgajos libres complejos, pueden lograr una restauración dy también la función y el aspecto próximos a los normales.


Los efectos tóxicos dy también la quimioterapia incluyen en malestar general, náuseas y vómitos intensos, mucositis, alopecia transitoria, gastroenteritis, supresión hematopoyética e inmunitaria e infección.


La radioterapia para los cánceres de cabeza y cuello tieny también múltiples efectos adversos. Una dosis de cerca de 40 Gy anula de manera permanenty también la función de cualquier glándula salival quy también sy también encuentry también dentro del haz de rayos y produce xerostomía Xerostomía La xerostomía es la sequedad de la boca causada por la reducción o ausencia de flujo de saliva. Esty también problema puedy también producir incomodidad, interfiere con el habla y la deglución, hacy también difícil... obtenga más incapacitación , quy también aumenta mucho el riesgo de caries dentales. Las técnicas dy también radiación más nuevas, como la radioterapia de intensidad modulada (RTIM), pueden minimizar o eliminar las dosis tóxicas a las glándulas parótidas en ciertos pacientes.


Además, la irrigación del hueso, sobry también todo en la mandíbula, se vy también afectada por dosis > sesenta Gy y puedy también producir osteorradionecrosis (Ver asimismo Radioterapia Radioterapia En la boca y las estructuras adyacentes, pueden encontrarsy también signos quy también sugieran una enfermedad sistémica (véasy también Introducción a la aproximación al pacienty también odontológico y tabla descubrimientos bucales... obtenga más incapacitación ). En este caso, las zonas de extracción dental padecen una degradación quy también induce el desprendimiento del hueso y el tejorate blando. Por consiguiente, antes de la radioterapia deby también realizarsy también cualquier el tratamiento odontológico necesario, como raspados, empastes y extracciones. Todo dienty también quy también se encuentre en mal estado y que no pueda ser reparado debe ser extraído.


La radioterapia también puedy también causar mucositis bucal y dermatitis en la piel quy también recubry también la zona afectada, lo cual puedy también producir fibrosis dérmica. Puede haber pérdida del gusto (ageusia) y alteración del olfato (disosmia), pero suelen ser transitorias.


Es esencial eliminar los factores dy también riesgo, en especial dejar dy también fumar y limitar el consumo de alcohol. La supresión dy también estos factores ayuda asimismo a prevenir la recidiva de la enfermedad en los pacientes quy también recibieron tratamiento oncológico. Un cáncer primario nuevo sy también desarrolla en alrededor del 5% dy también pacientes/año (con un peligro máximo dy también cerca del 20%); el peligro es menor entry también los que abandonan el uso del tabaco.


Las vacunas actuales contra el HPV Vacuna contra el papilomavirus humano (HPV) La infección por papilomavirus humano (HPV) es la enfermedad dy también transmisión sexual más frecuente. El HPVpuedy también caemplear verrugas en la piel, verrugas genitales, o determinados tipos de cáncer, dependiendo... obtenga más incapacitación sy también dirigen cara algunas cepas quy también cautilizan cáncer orofaríngeo, por lo que la vacunación recomendada actualpsique podría reducir la incidencia dy también estos cánceres.

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El cáncer del labio inferior puedy también prevenirsy también por medio de el uso dy también pantallas solares y el abandono del tabaco. Como el 60% dy también los cánceres dy también cabeza y cuello sy también encuentra en etapas muy avanzadas (estadio III o IV) en el momento del diagnóstico, la estrategia más promisoria para reducir la morbimortalidad es la exploración sistemática y cuidadosa de la cavidad bucal.